Reporte de caso de Farmacovigilancia

Datos del paciente

Tipo de documento

Número de Documento

Fecha de nacimiento

Nombre

Apellidos

Correo electrónico

Celular

Peso (kg)

Talla (cm)

Diagnostico/Tratamiento

Medicamento sospechoso

Fabricante

Nombre del producto

Concentración

Lote

Presentación

Dosis/Frecuencia

Descripción del evento adverso (RAM)

Fecha de inicio

Fecha de fin

Gravedad

Medicamento Concomitante

Descripción del evento adverso

Contacto:

Información de contacto